İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVKK”) ‘ilgili kişi’ olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Başvuru Sahibi”), KVKK madde 11 uyarınca kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır. Bu kapsamda Fuskey Tekstil Organizasyon Danışmanlık Sanayi ve Dış Ticaret Limited Şirketi (“Kampus Store”) ve Koç Üniversitesi Mezunlar Derneği İktisadi İşletmesi (“KUMED”) tarafından işbu ilgili kişi başvuru formu (“Başvuru Formu”) hazırlanmıştır. 

iletilebilecektir.

Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde Başvuru Muhatabı’na ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir. 

Başvuru Yöntemi  

Kampus Store İçin Başvurunun Yapılacağı Adres

KUMED için Başvurunun Yapılacağı Adres 

Başvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi 

Şahsen (Elden) Başvuru

[●]

[●]

Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır. 

Posta vasıtasıyla tebligat

[●]

[●]

Tebligat zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.

KEP adresi yoluyla

[●]

[●]

KEP adresine gönderilecek e-postanın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.

E-posta yoluyla

[●]

[●]

E-postanın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.


Ayrıca, Kurul zaman içerisinde başka başvuru yöntemi belirlediği takdirde, bu yöntemler üzerinden de başvuruların ne şekilde alınacağı duyurulacaktır.

Başvuru Muhatabı’na iletilmiş olan başvurularınız KVKK madde 13 fıkra 2 uyarınca, talebin niteliğine göre talebinizin Başvuru Muhatabı’na ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde yanıtlandırılacaktır. Başvurunuza yönelik yanıtlar, KVKK madde 13 hükmü uyarınca yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.

  1. Başvuru Muhatabı:

Kampus Store ve KUMED tarafından birlikte ve ayrı ayrı olarak “veri sorumlusu” sıfatıyla yürütülen kişisel veri işleme faaliyetleri, Koç Store Ziyaretçi ve Üye Aydınlatma Metni’nde düzenlenmiş olup lütfen işbu Başvuru Formu’nuzu aşağıda belirtilen ve başvurunuza konu veri işleme faaliyeti açısından veri sorumlusu olarak hareket eden Başvuru Muhatabınızı belirtiniz.   

  Kampus Store

  KUMED

  1. Başvuru Sahibi’nin Kişisel ve İletişim Bilgileri:

Adı:


Soyadı:


TC Kimlik No:


Uyruğu:

(Başvuru Sahibi Türk vatandaşı değilse)


Pasaport No veya (varsa) Kimlik No:

(Başvuru Sahibi Türk vatandaşı değilse)


Telefon Numarası:



Cep Telefonu:


Faks Numarası:

)


E-posta:

)


Adres (yerleşim yeri ya da işyeri adresi):


  1. Lütfen Başvurunuzun Muhatabı ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Müşteri, iş ortağı, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf şirket çalışanı, hissedar gibi)

 Müşteri 

 Ziyaretçi/Üye

 Çalışan

 Eski Çalışan

 Çalışan Adayı

 İş ortağı

 Tedarikçi

 Diğer: ……………………………………………………………..

Konu: ……………………………………..…………………………………….……………...…………………………………………………


  1. Lütfen KVKK kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz. (Kişisel verilerinize ilişkin talebinizi aşağıda açıkça yazmanızı rica ederiz. Konuya ilişkin bilgi ve belgeler başvuruya eklenmelidir) 

D. Başvuru Formu’na ve başvurunuza ilişkin diğer açıklamalar:

İşbu Başvuru Formu, Başvuru Muhatabı ile olan ilişkinizi tespit ederek varsa, Başvuru Muhatabı tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Başvuru Muhatabı ek evrak ve malumat talep etme hakkını saklı tutar. Ek evrak ve malumat kapsamında talep edilen belgelerde yer alan ve kimlik doğrulama işlemiyle doğrudan ilgili olmayan bilgiler, ilgili kişi tarafından kapatılarak sunulmalıdır. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Başvuru Muhatabı , söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

E. Lütfen yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz.

Yanıtın Form’un B bölümünde sağlamış olduğum posta adresime gönderilmesini istiyorum. 

Yanıtın Form’un B bölümünde sağlamış olduğum elektronik posta adresime gönderilmesini istiyorum. 

Yanıtın Form’un B bölümünde sağlamış olduğum faks numarama gönderilmesini istiyorum. 

F. Başvuru Sahibi Beyanı

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, işbu Başvuru Formu’nun A. bölümünde belirttiğim Başvuru Muhatabı’na yapmış olduğum başvurumun KVKK Madde 13 uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim. 

İşbu başvuruda Başvuru Muhatabı’na sağlamış olduğum bilgi ve belgelerimin doğru ve güncel olduğunu, Başvuru Muhatabı tarafından başvurumu sonuçlandırabilmek adına ilave bilgi talep edebileceğini ve ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceği hususunda aydınlatıldığımı beyan ve taahhüt ederim.


Başvuru Sahibi’nin



Adı Soyadı

:


Başvuru Tarihi

:


İmza

: